Fram till nu har de flesta av våra patienter varit finansierade av Försäkringskassan genom ramavtal med oss, av sin arbetsgivare eller ibland sitt försäkringsbolag. Stockholms Läns Landsting har sedan augusti 2007 gjort det möjligt för oss att tillsammans med tre andra mottagningar ta emot patienter på läkarremiss.

Utmattningssyndrom

Symtomen som visar sig i ett stressrelaterat hälsosammanbrott är välkända sedan tidigare. De har redan sina diagnostiska beteckningar i det medicinska klassifikationssystemet och hamnar under olika specialiteter. De kognitiva symtomen skulle lätt kunna hamna under diagnosen pseudodemens. Problem i regleringen av de funktioner som styrs av det autonoma nervsystemet hamnar under diagnosen somatoforma syndrom, medan störningar i den tvärstrimmiga muskulaturen skulle få neurologiska diagnoser. Störningar med ångest eller depression skulle hamna i psykiatriska diagnossystem. Allt detta passar väl in i vårt uppdelade sätt att se på människan. Och betraktar man människan utifrån olika medicinska discipliner ser man mycket olika fenomen.

Det borde vara dags att anlägga ett annat synsätt och betrakta dessa symtom som tecken på att långvariga påfrestningar har lett till obalans i kroppens styrfunktioner, som så småningom resulterar i en allvarlig störning av vår regenerations- och anpassningsförmåga. Störning av regenerationsfunktionen, både i centrala nervsystemet och i andra vävnader i kroppen, är klart förknippad med ständigt avbruten eller utebliven djupsömn. Symtom som enorm trötthet, svaghet och överkänslighet inför nästan alla retningar tyder på att organismen inte kan återställa sina krafter på ett tillräckligt bra sätt och är ytterst sårbar för påfrestningar.

Anpassningsförmågan är framför allt hämmad genom dysfunktion i hippocampus- och amygdalasystemen. Detta i sin tur leder till rubbningar i styrningen av det perifera nervsystemet – både den autonoma och den somatomotoriska delen, med alla dessa symtom som kan följa med. Detta dysregulationssyndrom, eller utbrändhet om man så vill kalla det, är förmodligen en störning som är gemensam för alla stressrelaterade sjukdomar.

• Hormonell dysfunktion - Störd sömn, trötthet
• Störd apoptos/regeneration - Trötthet, utmattning/överkänslighet
• Hippocampus dysfunktion/atrofi - Kognitiva problem
• Autonoma nervsystemets dysregulation - Vegetativa symtom
• Somatiska nervsystemets dysregulation - Neuromuskulära symtom
• Störd neurohormonell balans - Psykiska problem, smärta

På vår stressmottagning har vi träffat över 800 patienter med stressrelaterade sjukdomar. Socialstyrelsen sammankallade en grupp experter där också Aleksander Perski ingick, för att enas om diagnostiska kriterier och terminologi. Resultaten av detta arbete finns nedan och utmattningssyndrom ingår sedan januari 2005 i sjukdomsklassifikationssystem (ICD-10) som används inom den svenska vården.

Diagnostiska kriterier för utmattningssyndrom. F43.8A är diagnoskod.

Samtliga kriterier som betecknats med stor bokstav måste vara uppfyllda för att diagnosen ska kunna ställas.

A. Fysiska och psykiska symtom på utmattning under minst två veckor. Symtomen har utvecklats till följd av en eller flera identifierbara stressfaktorer vilka har förelegat under minst sex månader.

B. Påtaglig brist på psykisk energi dominerar bilden, vilket visar sig i minskad företagsamhet, minskad uthållighet eller förlängd återhämtningstid i samband med psykisk belastning.

C. Minst fyra av följande symtom har förelegat i stort sett varje dag under samma tvåveckorsperiod:

1. Koncentrationssvårigheter eller minnesstörning
2. Påtagligt nedsatt förmåga att hantera krav eller att göra saker under tidspress
3. Känslomässig labilitet eller irritabilitet
4. Sömnstörning
5. Påtaglig kroppslig svaghet eller uttröttbarhet
6. Fysiska symtom såsom värk, bröstsmärtor, hjärtklappning, magtarmbesvär, yrsel eller ljudkänslighet.

D. Symtomen orsakar ett kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden.

E. Beror ej på direkta fysiologiska effekter av någon substans (t.ex. missbruksdrog, medicinering) eller någon somatisk sjukdom/skada (t.ex. hypothyreoidism, diabetes, infektionssjukdom).

F. Om kriterierna för egentlig depression, dystymi eller generaliserat ångestsyndrom samtidigt är uppfyllda anges utmattningssyndrom enbart som tilläggsspecifikation till den aktuella diagnosen.

Stressjukdomar – en långvarig obalans

Tidigare har stressrelaterade sjukdomar betraktats som skilda fenomen utifrån olika subspecialiteter inom medicin eller psykologi/psykiatri. Jag vill påstå att alla dessa sjukdomar bottnar i ett gemensamt problemområde. Bara genom att se helheten och kopplingen till allvarliga påfrestningar i livet med åsidosatt regenerations- och anpassningsförmåga som konsekvens, kan vi förstå hur vi ska agera terapeutiskt för att hjälpa människor med dessa problem. Vi har inget att vinna med att envist försöka separera stressrelaterade problem i skilda diagnosenheter. Trots detta synsätt kommer jag nu försöka beskriva hur mina kolleger betraktar stressrelaterade åkommor, då detta är den verklighet som de som drabbas kommer att möta i kontakten med vården.

Forskningen visar tydligt att långvarig stressexponering leder till en mängd olika sjukdomstillstånd. Ett exempel kan vara hjärt-kärlsjukdomar. En studie av 3 000 statsanställda i Holland visade att upplevd överbelastning och trötthet ökade risken för akut hjärtinfarkt under en femårig uppföljningsperiod. Man har också kunnat konstatera att personer som insjuknar i akut hjärtinfarkt ofta söker för ospecifika trötthets- och utmattningskänslor flera månader före infarkten.

Muskelskelettala sjukdomar som orsakar långvarig sjukskrivning och förtidspensionering uppträder ofta hos personer som inte arbetar fysiskt men är utsatta för långa perioder av psykisk ansträngning. Även hos personer som drabbas av depression visar närmare undersökningar att långvarig stressexponering kan vara en bakomliggande faktor, medan traditionella diagnoskriterier som självförakt, permanent sänkt stämningsläge, eller oförmåga till positiva känsloupplevelser ofta saknas.

Man kan också misstänka att en del insjuknande i andra sjukdomar som infektionssjukdomar, mag-tarm- eller hudsjukdomar kan orsakas eller förvärras av långvarig exponering för stressituationer. Förutom dessa sjukdomstillstånd, som tillhör de vanligaste diagnoserna, har vi en rad andra som oftast är direkt kopplade till stress. Dessa sjukdomar har också den gemensamma symtombild som beskrivits tidigare under begreppet utmattningssyndrom. Men de har också sina lite speciella problem och ibland används dessa av försäkringskassan och inom vården för att sätta diagnos på folk som drabbats av allvarliga stressproblem.

Töres Theorell på Karolinska Institutet, har sammanfattat de anpassningsstörningar som observeras hos olika patientgrupper med stressjukdomar, utifrån analysen av en obalans mellan gaspådraget och bromssystemet i kroppen. När det normala bromssystemet slutar fungera, när hippocampus och andra strukturer misslyckas med att stänga av gaspådraget, sker en ständig aktivering av kroppen, som går på högvarv. Detta mönster ser man ofta hos personer med långvarig depression. Höga kortisolhalter i blodet är vanliga och dygnsvariationen, med ökning på morgonen och sänkning mot kvällen, uteblir. En del deprimerade personer blir också extremt trötta, tappar aptiten, magrar kraftigt och har svårt att sova.

En annan störning kan yttra sig genom att kroppens gaspådrag inte fungerar, vilket är ett tydligt problem i en del anpassningssjukdomar, till exempel kroniskt trötthetssyndrom. När nya problem eller anpassningskrav uppstår för personer som har en sådan störning händer det ingenting i kortisolsystemet. Den normala uppvarvningsreaktionen uteblir. Det ger mycket låga nivåer av kortisol i blodet och inga reaktioner märks om personer med en sådan störning ställs inför provokationer eller prestationskrav. Mönstret förekommer också hos vissa patienter med fibromyalgi, som innebär en uttalad ökning av smärtkänslighet. Sjukdomen leder till både fysisk och psykisk förflackning. Man är ständigt trött, har stort sömnbehov, men känner sig inte utsövd trots mycket sömn.

En tredje typ av störning, som fått namnet posttraumatiskt stressyndrom och som vi ofta ser hos personer som tidigare i livet utsatts för långa perioder av extrem stress, utgörs av en extrem känslighet även för minimala påfrestningar. Hos dessa personer tycks också små mängder kortisol ha förmågan att kraftigt varva upp kroppen, och forskarna tror att denna störning beror på att receptorerna för detta hormon helt enkelt är extremt känsliga.

Vi har utvecklat ett formulär som kan användas som underlag för att bedöma patienters tillstånd (Karolinskas utbrändhetsformulär).

Svarar man Ja respektive 4 eller 5 på de flesta frågorna så är det dags att söka professionell hjälp.